健康保険を利用する
交通事故被害者web相談 トップページ > 健康保険を利用する交通事故でケガをした場合でも健康保険を使うことは可能です。
交通事故の場合、自由診療となることが一般的ですが、健康保険を取り扱って
いる医療機関は、健康保険に加入している者が保険証を提示して保険診療を
求めた場合、これを拒否できないことになっています。
治療費は加害者や保険会社が払うので関係ないと思っている方でも下記にあ
てはまる場合は要注意です。
・被害者も過失(不注意)を問われる可能性がある場合
・加害者が任意保険に未加入で、損害賠償のための資力が低いと考えられる
場合
以上のいずれかに当てはまる場合は被害者も治療費を負担する可能性があり
ます。特に入院が長期間に及ぶなど、
医療費が高額になると予測される場合
は健康保険を利用するべきです。
保険診療と自由診療の違い
保険診療は手術や検査などの診療内容や投薬される薬について細かく制限さ
れていますが、自由診療には、そのような制限はありませんので、保険診療で
は認められない薬であっても使うことが可能です。
しかし、交通事故でそのような薬のために自由診療にするということは稀では
ないかと思います。
もう一つの特徴としては医療費の違いです。
医療費は診療行為によって点数で計算されます。
健康保険を使った場合は
１点１０円という制約がありますが、自由診療の場合はそういった制約がありま
せん。
つまり病院側で１点あたりの単価を自由に設定できるのです。
例えば、ある病院では交通事故の自由診療は１点あたり２０円だったとします。
医療点数が１０万点だった場合、健康保険を利用した場合は治療費は１００万
円ですが、自由診療の場合は２倍の２００万円となります。
そして、健康保険を利用した場合は通常３割負担となりますので、実際に病院
に支払う金額は３０万円で、自由診療との差は１７０万円となります。
健康保険が負担する７０万円は健康保険が加害者または保険会社に請求しま
す。
(被害者の過失割合により金額は変動する)
被害者にも過失がある場合
| 被害者の過失２０％、健康保険３割負担、加害者は自賠責保険、任意保険両方加入、 加害者の損害は無いものとする | ||
| 項目 | 健康保険を利用 | 自由診療 |
|---|---|---|
| 治療費 (自由診療は１点２０円で計算) |
２００万円 |
４００万円 |
| 治療費(被害者支払い分) 慰謝料等 |
６０万円 １００万円 |
４００万円 １００万円 |
| 損害額 ＝上段の合計 |
１６０万円 |
５００万円 |
| 過失割合負担分 ＝損害額の２０％ |
３２万円 ＝１６０万円の２０％ |
１００万円 ＝５００万円 の２０％ |
| 損害賠償額 ＝損害額から過失割合 負担分を差し引く |
１２８万円 ＝１６０万円−３２万円 |
４００万円 ＝５００万円−１００万円 |
| 実際に受け取った分 ＝損害賠償額から治療費 を差し引く |
６８万円 ＝１２８万円−６０万円 |
０万円 ＝４００万円−４００万円 |
健康保険を利用した場合は６８万円を治療費以外の損害に充てることができま
すが、
自由診療の場合は治療費以外の損害は全額自己負担となる可能性が
あります。
被害者にも過失がある場合は病院や保険会社でも配慮してくれるはずですが、
念のため確認しておきましょう。
加害者が任意保険未加入の場合
加害者が任意保険未加入で損害賠償のための資力が低いと考えられる場合、
自賠責保険に請求することになります。
この場合は自賠責保険の支払い限度
額を有効に使わなければなりません。
別のページで解説しますが、自賠責保険には支払いの限度額があり、事故で
ケガをした場合は１２０万円が支払い限度額となります。
この金額を超えた部分は加害者に直接請求することになり、加害者が支払うこ
とができなければ、泣き寝入りすることになります。
例えば、健康保険を利用した治療費５０万円(被害者３割負担１５万円)と
自由診
療の治療費１００万円を支払い限度額から差し引くと、健康保険を利用
した場合
は残り７０万円、自由診療の場合は残り２０万円となります。
加害者が任意保険未加入で損害賠償のための資力が低いと考えられる場合は
治療費を低く抑え、支払い限度額の残りを入通院交通費や休業損害に充てるこ
と
によって、損害を最小限にすることを考えましょう。
また、加害者が自賠責保険にも未加入の場合は、政府保障事業制度を利用する
ことになりますが、政府保障事業制度の利用は健康保険の使用を前提としてい
ます。
健康保険使用のための手続き
自分が加入している健康保険機関（市区町村、社会保険事務所、健康保険組合
など）に対して「第三者行為による傷病届」という書類を提出しなければなりませ
ん。
届出に必要な添付書類などは届出先によって変わることがありますので事前に
確認しておきましょう。
この届出は健康保険が給付した分を、過失割合に応じて損害を負担するべき第
三者に請求するための書類です。相手の過失が１００％の場合は、全額を、双
方に過失のある事故の場合は相手の過失分を健康保険機関が相手側に請求し
て回収します。
正当な理由がなくこの届出をしなければ、健康保険法の罰則規定が適用される
こともありますので注意が必要です。
健康保険利用上の注意点
交通事故で健康保険を利用することのデメリットはほとんどありませんが、被害
者の損害は本来加害者が賠償するべきものです。また、健康保険を利用するこ
とで示談などが複雑になることもあります。まずは加害者（加害者加入の保険
会社）と話し合い、被害者にとって負担とならない方法を選択しましょう。
また、もし病院などで「交通事故では健康保険を使うことができない」と言われた
ときは、その根拠を聞き、自分の加入している健康保険または専門家に相談し
てみましょう。
